藥品不良反應(yīng)/事件報告表
      
    
            
        玉藥生物制藥有限公司不良反應(yīng)反饋系統(tǒng)。如果您在服用本公司生產(chǎn)藥品后出現(xiàn)不良反應(yīng)，請及時報告，您的信息反饋將對我公司藥品不良反應(yīng)相關(guān)分析評價提供重要的依據(jù)！
      
            
      
                
      
                    
      1、上報人信息：
      
                    
      
                        
      
	
      
		
	
      

      
                    
      
                
      
                
      
                    
      （初始報告人填寫）姓名：
      
                    
      
                        
                    
      
                    
      聯(lián)系電話：
      
                    
      
                        
                    
      
                
      
                
      
                    
      職業(yè)：
      
                    
      
                        
      
	
      
		
	
      

      
                    
      
                
      
            
      
            
      
                
      
                    
      2、患者基本信息：
      
                    
      
                    
      
                
      
                
      
                    
      姓名：
      
                    
      
                        
                    
      
                    
      性別：
      
                    
      
                        
      
	
      
		
	
      

      
                    
      
                    
      年齡：
      
                    
      
                        歲
                    
      
                    
        聯(lián)系電話：
      
                    
      
                        
                    
      
                
      
                
      
                    
      既往不良反應(yīng)（有則詳細描述，沒有則填“無”） 
      
                    
      
                
      
            
      
            
      
                
      
                    
      3、相關(guān)重要信息：
      
                    
      
                    
      
                
      
                
      
                    
      吸煙：
      
                    
      
                        
      
	
      
		
	
      

      
                    
      
                    
      飲酒：
      
                    
      
                        
      
	
      
		
	
      

      
                    
      
                    
      過敏史：
      
                    
      
                        
      
	
      
		
	
      

      
                    
      
                
      
                
      
                    
      其他：（肝病史、腎病史、家族史）
      
                    
      
                        
      
	
      
		
	
      

      
                    
      
                
      
            
      
            
      
                
      
                    
      4、懷疑用藥情況：
      
                    
      
                    
      
                
      
                
      
                
      批準(zhǔn)文號：
      
                
      
                    （如：國藥準(zhǔn)字xxxxxxxx）
                
      
                    
      
                
      
                
      藥品名稱：
      
                
      
                    
                
      
                    
      
                
      
                
      批    號：
      
                
      
                    （年份＋月份＋批次，如：20180101）
                
      
                    
      
                
      
                    
      用法用量（單次用量、用藥頻次）：
      
                    
      
                        （根據(jù)個人用量如實填寫）
                    
      
                
      
                
      
                    
      用藥起止時間：
      
                    
      
                         - 
                    
      
                
      
                
      
                    
      治療疾病名稱：
      
                    
      
                        
                    
      
                
      
            
      
            
      
                
      
                    
      5、不良反應(yīng)信息：
      
                    
      
                    
      
                
      
                
      
                    
      不良反應(yīng)過程描述及處理情況： 
      
                    
      
                    
      （患者因何病用藥，用藥情況，用藥時間，何時出現(xiàn)不良反應(yīng)，采取何措施，不良反應(yīng)事件結(jié)果等。盡量詳細描述）
      
                
      
                
      
                    
      停藥/減量后不良反應(yīng)是否減輕或消失
      
                    
      
                        
      
	
      
		
	
      

      
                    
      
                
      
                
      
                    
      不良反應(yīng)與用藥關(guān)聯(lián)性
      
                    
      
                        
      
	
      
		
	
      

      
                    
      
                
      
            
      
            
      
                
      
                    
      6、其它信息：
      
                    
      
                    
      
                
      
                
      
                    
      相關(guān)附件上傳（病歷書、藥品說明書、藥品外包裝）： 
      
                    
      
                        
      
	
      
		
        

      
    
    
      
        
        
        
        
        
      
    
    

      
        
          		
	
      

      

                    
      
                
      
            
      
            
      
                
      
                    
      7、備注：其他需要說明的情況： 
      
                    
      
                
      
            
      
            
      
                
      
                    
      驗證碼：
      
                    
      
                        
                驗證碼
                    
      
                    
      
                 
                
                
      
                
      
            
      
            

            
            
            


      


        

      
  
      
   
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