“10年不到，中國總衛(wèi)生費(fèi)用翻番，達(dá)到4萬多億元，根本原因是醫(yī)療動力機(jī)制發(fā)生了變化。醫(yī)保成了中國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本動力，構(gòu)建了中國最大的健康工程?！苯?，人力資源和社會保障部醫(yī)療保險(xiǎn)司司長陳金甫在十五屆《財(cái)經(jīng)》年會上如此說，“相較于進(jìn)入更高發(fā)展水平的人民對美好生活向往的需求，醫(yī)療行業(yè)總量發(fā)展依然不足，資源極度不平衡，存在結(jié)構(gòu)優(yōu)化的問題。目前醫(yī)療消費(fèi)中，有30%是過度醫(yī)療造成的浪費(fèi)，醫(yī)療發(fā)展質(zhì)量堪憂?！?/span>

　　據(jù)記者了解，人口老齡化、疾病慢性化、衛(wèi)生技術(shù)發(fā)展高檔化所帶來的醫(yī)療費(fèi)用的不斷增長給醫(yī)?；饚碓絹碓酱蟮膲毫?。事實(shí)上，很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品的使用上浪費(fèi)嚴(yán)重。相關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示，每年由于不合理用藥、劣藥等因素，藥品浪費(fèi)金額高達(dá)1萬億元。

　　2017年6月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》，明確2017年實(shí)現(xiàn)以病種付費(fèi)為主的復(fù)合式付費(fèi)方式，到2020年按項(xiàng)目付費(fèi)明顯減少。同時(shí)，這也是國務(wù)院辦公廳首次就醫(yī)療支付方式改革單獨(dú)發(fā)文，支付制度改革的重要性被提到了重要的高度。

　　國家衛(wèi)計(jì)委發(fā)展研究中心醫(yī)療保障制度研究室主任顧雪非在2017年中國醫(yī)藥健康高峰論壇上指出，“我國的醫(yī)保制度與歐美發(fā)達(dá)國家不同，我們的自付比例依然不低。我國的醫(yī)保制度依然是廣覆蓋、低水平。在醫(yī)?；鹩邢薜那闆r下，醫(yī)保政策跟價(jià)格改革政策結(jié)合起來，是我們目前需要面對的藥品支付標(biāo)準(zhǔn)問題?！?/span>

醫(yī)保支付將告別按項(xiàng)目付費(fèi)

　　談到我國醫(yī)保支付改革的方向，顧雪非指出，“在按項(xiàng)目付費(fèi)的模式下，醫(yī)生和患者的利益是一致的，雙方都不是為了控制費(fèi)用，這樣的機(jī)制是不可持續(xù)的。從后付制變成預(yù)付制，改革的目標(biāo)是預(yù)先告訴醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付標(biāo)準(zhǔn)。支付制度改革的目標(biāo)，是通過付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整，通過激勵(lì)機(jī)制改成醫(yī)生的行為。按項(xiàng)目付費(fèi)是鼓勵(lì)提供服務(wù)，醫(yī)生提供服務(wù)越多，受益越多，某種程度上刺激了醫(yī)生的積極性，使得我國醫(yī)療服務(wù)從供給不足，變成供給過剩；如果我們過度進(jìn)行醫(yī)?？刭M(fèi)，就會影響醫(yī)生的積極性。”

　　自從按病種付費(fèi)改革開始在中國試點(diǎn)以來，一直存在爭議，據(jù)記者了解，以病例為基礎(chǔ)的付費(fèi)，在我國臺灣地區(qū)被稱為按照病例計(jì)酬，基于統(tǒng)計(jì)學(xué)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)，有些病例是虧的，有些病例是賺的，節(jié)約資金可以給醫(yī)療機(jī)構(gòu)留用。

　　顧雪非舉例稱，“按病種付費(fèi)激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制成本，病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是1萬元，醫(yī)院的成本是90000元，醫(yī)院可以獲得1000元的利潤，但如果是按項(xiàng)目付費(fèi)，醫(yī)院賺取1000元，可能消耗的資源將達(dá)到1.4萬元?！?/span>

　　提到支付改革的重要性，陳金甫強(qiáng)調(diào)了激勵(lì)機(jī)制的重要性，他坦言，“很多醫(yī)院以藥補(bǔ)醫(yī)取消了，取消了15%的藥品加成，但是對于醫(yī)院和醫(yī)生，帶來的改變并不是那么簡單。所以，政策上提出了對藥占比的控制，但藥房取藥的患者沒有了，輸液室卻坐了很多人。實(shí)際上，中國當(dāng)下醫(yī)療里有一個(gè)很大的體制問題，那就是沒有解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的利益機(jī)制?！?/span>

弱化醫(yī)保目錄提倡價(jià)值醫(yī)療

　　“2017年，新版醫(yī)保目錄出臺，業(yè)內(nèi)已經(jīng)歡呼雀躍，實(shí)際上，在醫(yī)保支付改革的基礎(chǔ)上，目錄的意義越來越小。”顧雪非談到醫(yī)保支付改革的目的時(shí)指出。

　　顧雪非進(jìn)一步指出，“按照全病種覆蓋之后，在DRG付費(fèi)的情況下，對于住院治療的，無論目錄內(nèi)藥物還是目錄外藥物，對于醫(yī)院來說，都是成本。醫(yī)生可以用目錄外藥物，只要成本效益好就行。采取DRG付費(fèi)方式，激勵(lì)機(jī)制與按病種付費(fèi)一樣，考慮到疾病的嚴(yán)重程度、資源的消耗程度，更加科學(xué)合理。在DRG的管理上，我們可以人為地提高DRG對兒科醫(yī)生的績效。DRG的權(quán)重是可以人為調(diào)整的，人為地提高DRG的付費(fèi)，通過DRG來改變醫(yī)生的行為。”

　　近些年來，在醫(yī)保支付改革上，價(jià)值醫(yī)療的概念日益引起關(guān)注。全球醫(yī)療費(fèi)用支出快速增長不可持續(xù)，價(jià)值導(dǎo)向的醫(yī)療時(shí)代正在來臨。與傳統(tǒng)的醫(yī)療系統(tǒng)相比，價(jià)值導(dǎo)向型醫(yī)療有潛力在大幅改善醫(yī)療效果的同時(shí)顯著降低成本，是全球醫(yī)療系統(tǒng)轉(zhuǎn)型的大勢所趨。

　　波士頓咨詢提出，價(jià)值導(dǎo)向型醫(yī)療的基礎(chǔ)在于三項(xiàng)根本原則：系統(tǒng)性衡量對患者重要的醫(yī)療效果以及為了在醫(yī)療全程確保療效而產(chǎn)生的必要成本；持續(xù)追蹤不同細(xì)分患者群體的醫(yī)療效果和成本；量身定制干預(yù)措施，提升對細(xì)分患者群體的價(jià)值。

　　中國醫(yī)保支付改革的前景，也將是價(jià)值醫(yī)療。顧雪非表示，“中國的醫(yī)保支付改革已經(jīng)進(jìn)入第三階段。第一階段是按項(xiàng)目付費(fèi)，第二階段是按病種付費(fèi)、DRG付費(fèi)；第三階段是按績效付費(fèi)，關(guān)注臨床的過程，界定健康價(jià)值的績效；捆綁付費(fèi)，打包比單病種規(guī)模還大，不僅僅是手術(shù)期間，還包括康復(fù)期。讓醫(yī)生考慮長期的預(yù)后，促使醫(yī)院和康復(fù)機(jī)構(gòu)合作；最后是按人群付費(fèi)，根據(jù)人群不同，調(diào)整不同的考核指標(biāo)。在健康中國的背景下，我們的理念正在貼近第三階段?！?/span>

　　陳金甫也認(rèn)為，以醫(yī)療價(jià)值作為引導(dǎo)很重要，他介紹，“我個(gè)人的觀點(diǎn)是，高度實(shí)現(xiàn)以價(jià)值和創(chuàng)新為導(dǎo)向的醫(yī)保。在機(jī)制上一定要引入社會創(chuàng)新。在社會治理中，不是強(qiáng)調(diào)政策為主導(dǎo)、法律為主導(dǎo)，或者行政為主導(dǎo)，一定是作為平等的交易雙方進(jìn)行規(guī)則的制定、利益的博弈和價(jià)值取向的認(rèn)同。這樣才能形成一致性的方向，更多地引入談判和團(tuán)購。而這種談判和團(tuán)購，一方面體現(xiàn)了醫(yī)保趨勢性的改善和整體性的優(yōu)化。另一方面是引領(lǐng)價(jià)值的導(dǎo)向?！?/span>