醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)、集中采購(gòu)、藥品審評(píng)審批、發(fā)展規(guī)劃、臨床管理、飛行檢查、“兩票制”、分級(jí)診療、藥品及服務(wù)價(jià)格改革、一致性評(píng)價(jià)，是2017年發(fā)布文件比較集中的十項(xiàng)工作，這些工作將在2018年得以延續(xù)。為此，筆者總結(jié)并解讀2017年以來對(duì)行業(yè)影響是最為深遠(yuǎn)的七大政策，以饗讀者。

一、“兩辦36條”

　　10月1日，中共中央辦公廳、國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于深化審評(píng)審批制度改革鼓勵(lì)藥品醫(yī)療器械創(chuàng)新的意見》，提出36項(xiàng)重要改革措施（簡(jiǎn)稱“兩辦36條”）。這是政府最高機(jī)構(gòu)下發(fā)的文件。

　　該政策明確：提倡新藥創(chuàng)新、促進(jìn)仿制藥發(fā)展，已上市注射劑和器械開展再評(píng)價(jià)研究。這政策利好罕見病藥、兒童專用藥、創(chuàng)新治療用生物制品、生物類似藥、具有臨床價(jià)值的藥械組合產(chǎn)品的研發(fā)。原料藥不再發(fā)放批準(zhǔn)文號(hào)、注射劑和醫(yī)療器械再評(píng)價(jià)政策，肯定會(huì)引起相關(guān)已上市產(chǎn)品的市場(chǎng)變局。

　　▋　要點(diǎn)

　　◎改革臨床試驗(yàn)管理、加快上市審評(píng)審批、促進(jìn)藥品創(chuàng)新和仿制藥發(fā)展、加強(qiáng)藥品醫(yī)療器械全生命周期管理、提升技術(shù)支撐能力、加強(qiáng)組織實(shí)施六個(gè)方面鼓勵(lì)藥品醫(yī)療器械創(chuàng)新。

　　◎特別需要注意，開展注射劑再評(píng)價(jià)、醫(yī)藥代表禁止賣藥、嚴(yán)控口服制劑改注射劑、公布罕見病目錄、對(duì)因臨床試驗(yàn)和審評(píng)審批延誤上市的時(shí)間，給予適當(dāng)專利期限補(bǔ)償?shù)戎匕跽摺?/span>

　　▋　點(diǎn)評(píng)　

　　理解執(zhí)行細(xì)則和正確分析對(duì)醫(yī)藥行業(yè)的影響是關(guān)鍵。

　　一方面簡(jiǎn)化了醫(yī)藥器械新產(chǎn)品在臨床試驗(yàn)、注冊(cè)管理中的行政審批；另一方面加強(qiáng)了試驗(yàn)數(shù)據(jù)核查與注射劑的審批和上市許可人的責(zé)任。

　　一方面加快新藥器械的審批，包括罕見病和臨床拓展性應(yīng)用的特批，強(qiáng)化臨床數(shù)據(jù)保護(hù)以及國(guó)外數(shù)據(jù)的利用來鼓勵(lì)新產(chǎn)品研發(fā)；另一方面又通過橙皮書和專利鏈接及強(qiáng)制許可，鼓勵(lì)仿制藥的上市。

　　政策以研發(fā)創(chuàng)新為主，也提到了藥品的流通推廣，核心內(nèi)容與國(guó)務(wù)院頒布的13號(hào)文一致。

醫(yī)藥代表的正面價(jià)值得到認(rèn)可，同時(shí)備案和監(jiān)管進(jìn)一步加強(qiáng)，醫(yī)藥代表備案制和兩票制一樣必然會(huì)落地執(zhí)行。必須注意個(gè)人名義經(jīng)營(yíng)藥品明確定性為“非法經(jīng)營(yíng)罪”。

二、藥品管理法

　　10月23日，CFDA對(duì)《〈中華人民共和國(guó)藥品管理法〉修正案（草案征求意見稿）》公開征求意見。

　　藥品管理法之所以備受重視，是因?yàn)樗轻t(yī)藥行業(yè)的唯一一部大法，是需要通過人大表決的大法，其他醫(yī)藥行業(yè)法僅為部門法。

　　此次只是局部修改。主要涉及全面落實(shí)上市許可持有人制度、新藥臨床申請(qǐng)60天時(shí)限、臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)實(shí)行備案管理，以及取消GMP、GSP認(rèn)證等內(nèi)容。

三、藥品注冊(cè)管理辦法

　　10月23日，CFDA發(fā)布《藥品注冊(cè)管理辦法（修訂稿）》，向社會(huì)公開征求意見。藥品注冊(cè)管理辦法是部門法，是藥品管理法的配套文件，二者是“母體”和“子體”關(guān)系。

　　▋　要點(diǎn)

　　◎推行上市許可持有人制度：“上市許可持有人制度”列入此次修訂稿總則第六條，成為調(diào)整的重點(diǎn)內(nèi)容之一；藥品上市許可持有人對(duì)上市藥品的安全性、有效性和質(zhì)量可控性進(jìn)行持續(xù)考察研究，履行藥品的全生命周期管理，并承擔(dān)法律責(zé)任。

　　◎?qū)徳u(píng)審批時(shí)限更明確：關(guān)于藥品的上市申請(qǐng)，自受理之日起20個(gè)工作日內(nèi)完成初步審評(píng)，100個(gè)工作日完成新藥上市許可全面審評(píng)，仿制藥、生物類似藥、傳統(tǒng)藥上市許可申請(qǐng)需120個(gè)工作日，需要補(bǔ)充資料的，技術(shù)審評(píng)時(shí)間增加總長(zhǎng)不超過原時(shí)限的1/3。此外，對(duì)在中國(guó)首次申請(qǐng)上市的藥品，申請(qǐng)人使用境外試驗(yàn)數(shù)據(jù)申報(bào)上市的，應(yīng)當(dāng)提供是否存在人種差異的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)。

　　◎數(shù)據(jù)保護(hù)：數(shù)據(jù)保護(hù)期自藥品批準(zhǔn)上市之日算起，在數(shù)據(jù)保護(hù)期內(nèi)，藥品審評(píng)機(jī)構(gòu)不再批準(zhǔn)其他申請(qǐng)人同品種上市許可申請(qǐng)，經(jīng)已獲得上市許可的申請(qǐng)人同意或其他申請(qǐng)人自行取得數(shù)據(jù)的除外

　　▋　10種不予批準(zhǔn)上市情形

　　◎申報(bào)資料初步審查結(jié)果為不符合法律法規(guī)要求或不具備可評(píng)價(jià)性的；　

　　◎創(chuàng)新藥經(jīng)綜合評(píng)價(jià)不具有明確臨床價(jià)值的；　　

　　◎改良型新藥與原品種相比，不具有明顯的臨床優(yōu)勢(shì)的；　　

　　◎仿制藥與原研藥品或參比制劑質(zhì)量和療效不一致的；生物類似藥與原研藥品或參照藥品質(zhì)量和療效不相當(dāng)?shù)?；來源于?jīng)典名方的中藥復(fù)方制劑與傳統(tǒng)應(yīng)用在處方、生產(chǎn)工藝、給藥途徑、功能主治等方面不一致的；　　

　　◎根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)檢查和、或注冊(cè)檢驗(yàn)結(jié)果，判定該申請(qǐng)?jiān)诎踩?、有效性、質(zhì)量可控性等存在嚴(yán)重缺陷的；　

　　◎注冊(cè)管理過程中發(fā)現(xiàn)申報(bào)資料或備案信息不真實(shí)或者發(fā)現(xiàn)涉及真實(shí)性問題申請(qǐng)人無法做出合理解釋的；　　

　　◎研究項(xiàng)目設(shè)計(jì)和實(shí)施不能支持對(duì)其申請(qǐng)藥品的安全性、有效性、質(zhì)量可控性進(jìn)行評(píng)價(jià)的；　　

　　◎中藥處方藥味中含瀕危藥材，無法保證資源可持續(xù)利用的；　　

　　◎按照《中華人民共和國(guó)藥品管理法》的規(guī)定應(yīng)當(dāng)撤銷藥品批準(zhǔn)證明文件的；　　

　　◎其他風(fēng)險(xiǎn)大于受益可能、明顯不具備上市價(jià)值的情形。

四、仿制藥一致性評(píng)價(jià)

　　對(duì)于仿制藥一致性評(píng)價(jià)，我們應(yīng)該著重關(guān)注優(yōu)先采購(gòu)、醫(yī)保支持、生產(chǎn)扶持、廣泛宣傳這四個(gè)“政府支持”。

　　“優(yōu)先采購(gòu)”方面，同品種藥品通過一致性評(píng)價(jià)的生產(chǎn)企業(yè)達(dá)到3家或以上，各地藥品集中采購(gòu)時(shí)，對(duì)未通過一致性評(píng)價(jià)的產(chǎn)品，可能會(huì)被排除選購(gòu)目錄范疇外。

　　“醫(yī)保支持”方面，有關(guān)部門正在加快按通用名制訂醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)通過一致性評(píng)價(jià)的藥品品種，在醫(yī)保支付方面予以適當(dāng)支持，鼓勵(lì)臨床優(yōu)先使用

　　“生產(chǎn)扶持”方面，藥品生產(chǎn)企業(yè)如對(duì)通過一致性評(píng)價(jià)的藥品生產(chǎn)線進(jìn)行技術(shù)改造，有望申請(qǐng)到中央基建投資、產(chǎn)業(yè)基金等資金支持。

　　“廣泛宣傳”方面，對(duì)通過一致性評(píng)價(jià)的藥品，CFDA擬專門發(fā)布一類公告，將其納入與原研藥可相互替代藥品目錄，并形成中國(guó)橙皮書。通過一致性評(píng)價(jià)的品種，會(huì)使用“通過一致性評(píng)價(jià)”標(biāo)識(shí)。

　　其中，“通過一致性評(píng)價(jià)標(biāo)識(shí)”和中國(guó)橙皮書特別值得一提。在外包裝上印出“一致性評(píng)價(jià)標(biāo)識(shí)”，便于老白姓看到；而中國(guó)橙皮書，則標(biāo)志著我國(guó)越來越走向規(guī)范。

　　對(duì)于一致性評(píng)價(jià)相關(guān)產(chǎn)品的最后期限，2018年底是第一批產(chǎn)品的最后期限，2019年將會(huì)又有新的一批。原計(jì)劃到2020年全面完成仿制藥一致性評(píng)價(jià)，目前看來可能要到2025年。

　　此外，一致性評(píng)價(jià)審評(píng)的主體部門已調(diào)整至藥審中心。企業(yè)在研究中遇到的具體問題，可以向藥審心提出咨詢，藥審中心將對(duì)企業(yè)提出的問題進(jìn)行研究。

五、中藥提取物專項(xiàng)檢查

　　對(duì)于CFDA于 8月1日發(fā)布《食品藥品監(jiān)管總局辦公廳關(guān)于開展中藥提取物專項(xiàng)檢查的通知》（食藥監(jiān)辦藥化監(jiān)〔2017〕109號(hào)），需要著重關(guān)注以下4個(gè)方面的相關(guān)細(xì)節(jié)：

　　◎中藥提取物生產(chǎn)企業(yè)重點(diǎn)檢查：提取物生產(chǎn)備案情況；按照藥品GMP要求組織生產(chǎn)情況；是否存在外購(gòu)中藥提取物進(jìn)行貼牌生產(chǎn)行為。

　　◎中藥生產(chǎn)企業(yè)重點(diǎn)檢查：提取物使用備案情況；對(duì)提取物的質(zhì)量評(píng)估和供應(yīng)商審計(jì)情況；生產(chǎn)過程中是否物料平衡；是否存在使用非法提取物的行為。

　　◎集團(tuán)內(nèi)共用、異地設(shè)立提取車間的藥品生產(chǎn)企業(yè)重點(diǎn)檢查：省級(jí)食品藥品監(jiān)管局審核批準(zhǔn)情況；提取物生產(chǎn)和質(zhì)量管理情況；在提取物貯存、包裝、運(yùn)輸?shù)确矫娴馁|(zhì)量控制措施是否充分。

　　◎省級(jí)食品藥品監(jiān)管局中藥提取物備案工作實(shí)施情況：實(shí)施提取物備案工作總體情況；已備案的企業(yè)、品種是否符合135號(hào)文件要求，不符合要求的備案是否進(jìn)行了處理；對(duì)備案企業(yè)、品種的日常監(jiān)管和延伸檢查情況。

　　筆者認(rèn)為，對(duì)于中藥，國(guó)家是扶持的。但是，若想對(duì)中藥提取物的生產(chǎn)投入需謹(jǐn)慎，由于發(fā)生了不少問題，政府有關(guān)部門很重視并正著手進(jìn)行處理。據(jù)悉未來，中藥也要進(jìn)行臨床評(píng)價(jià)。

　　另外，令業(yè)界眼熱的中藥配方顆粒，其療效并不令人滿意。中藥配方顆粒應(yīng)如何制定行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)？目前中藥配方顆粒試點(diǎn)企業(yè)已有34家。湖北《征求意見稿》是繼浙江、江西、黑龍江、河南、安徽、廣東等6省之后第7個(gè)發(fā)布配方顆粒試點(diǎn)的省份，連同之前已批準(zhǔn)的國(guó)家級(jí)及省級(jí)試點(diǎn)，現(xiàn)已有34家藥企獲得了中藥配方顆粒試點(diǎn)資格，共涉及12個(gè)省市、15家上市公司。其中，國(guó)家級(jí)試點(diǎn)包括四川新綠色、華潤(rùn)三九、北京康仁堂（紅日藥業(yè)）、廣西培力藥業(yè)、中國(guó)中藥（江陰天江、廣東一方）。

六、藥品集中采購(gòu)

圖1 藥品集中采購(gòu)的特點(diǎn)和發(fā)展趨勢(shì)　

　　藥品集中采購(gòu)的特點(diǎn)和發(fā)展趨勢(shì)如圖1所示，圖中諸多環(huán)節(jié)都是藥品上市之后能否成功的關(guān)鍵詞。也就是說，藥品并不是進(jìn)入醫(yī)保目錄就萬事大吉，準(zhǔn)入（中標(biāo)）是第一步，第二步是醫(yī)院采購(gòu)，第三步才是企業(yè)銷售營(yíng)銷策略，其中最重要的是“準(zhǔn)入”。

　　需要留意，在大政策下，每個(gè)地方都有可能做一些適應(yīng)當(dāng)?shù)厍闆r的微調(diào)。比如廣東省的藥品配送方是流通企業(yè)，而上海的藥品配送方是生產(chǎn)企業(yè)。

　　更多城市探索GPO，醫(yī)保介入招采，省級(jí)入圍、市級(jí)確標(biāo)，醫(yī)聯(lián)體采購(gòu)興起，以及鼓勵(lì)跨區(qū)域聯(lián)合采購(gòu)，這是2017年上半年藥品招采的五大趨勢(shì)。

　　另外，量?jī)r(jià)齊跌的趨勢(shì)需要密切關(guān)注。究其原因一是各省市普遍縮小藥品采購(gòu)目錄，大量的藥品因無法進(jìn)入目錄而喪失進(jìn)入市場(chǎng)的機(jī)會(huì)；二是“準(zhǔn)入+采購(gòu)+銷售”三合一趨勢(shì)，藥品的市場(chǎng)準(zhǔn)入及招標(biāo)采購(gòu)與銷售三個(gè)原本斷開的環(huán)節(jié)，在新的藥品采購(gòu)方式下幾乎合為一體?！　?/span>

七、 “兩票制”

　　“兩票制”實(shí)施的最新地方動(dòng)態(tài)如下：

　　已有福建、安徽、重慶、青海、陜西、山西、寧夏、遼寧、天津、黑龍江、四川、廣西（試點(diǎn)城市）等11個(gè)省市區(qū)進(jìn)入正式實(shí)施階段。

　　進(jìn)入10月，吉林、湖南、甘肅（三級(jí)醫(yī)院）、云南（省級(jí)醫(yī)院及試點(diǎn)城市三級(jí)醫(yī)院）等4省進(jìn)入實(shí)施階段。其中，湖南從4月份開始經(jīng)歷了6個(gè)月的過渡期，部分偏遠(yuǎn)縣及鄉(xiāng)鎮(zhèn)可以在兩票的基層上增加一票。

　　海南、河北、浙江、內(nèi)蒙古、山東5省區(qū)將從11月開始正式執(zhí)行兩票制。其中，海南是全國(guó)對(duì)生產(chǎn)企業(yè)界定最為寬松的省份，浙江的界定則是最為精細(xì)的；河北、內(nèi)蒙、山東的實(shí)施范圍由小變大逐漸拓展到全省。

　　上海、北京、河南、江西4省市有望在年前實(shí)施，但未具體規(guī)定實(shí)施細(xì)則。江蘇、貴州的實(shí)施節(jié)奏與藥品招標(biāo)采購(gòu)保持一致，符合市場(chǎng)實(shí)際，便于廠商及醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)供應(yīng)。

　　10月16日西藏出臺(tái)“兩票制”實(shí)施辦法，明確將于2018年1月1日前實(shí)施“兩票制”，條件允許的可提前實(shí)施；公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市要在2017年年底前推行“兩票制”。

　　對(duì)于“兩票制”，依然要重視大政策下的地方微調(diào)情況。目前將耗材也納入“兩票制”的有陜西、青海、福建。境內(nèi)總代視同生產(chǎn)企業(yè)的原有重慶、廣西、云南。10月26日，重慶發(fā)布的“兩票制”實(shí)施方案（試行），在原來文件上的基礎(chǔ)上減少了一個(gè)字“內(nèi)”。上市許可人視為生產(chǎn)企業(yè)的有天津、山西、吉林、江蘇、安徽、湖南、重慶、甘肅、浙江、廣西、湖北、內(nèi)蒙古。對(duì)產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)移企業(yè)有明確規(guī)定的有甘肅、天津、內(nèi)蒙古、江蘇、浙江。

　　據(jù)筆者了解，正在制定的“兩票制”細(xì)則包括：支持異地設(shè)庫(kù)，視情況可開“三票”；低價(jià)藥、緊缺藥、國(guó)家儲(chǔ)備藥品和國(guó)家規(guī)定的特殊藥品可暫不執(zhí)行“兩票制”。明確提出三種情況允許開“三票”：進(jìn)口轉(zhuǎn)國(guó)產(chǎn)或國(guó)產(chǎn)原研產(chǎn)品經(jīng)銷權(quán)（含經(jīng)營(yíng)及銷售權(quán)、配送權(quán)）全部轉(zhuǎn)移的全國(guó)總代理可視同生產(chǎn)企業(yè)，建立全國(guó)總代理備案制度，備案條件須同時(shí)滿足：經(jīng)銷權(quán)整體轉(zhuǎn)移；合同期超3年并有特定合規(guī)；全國(guó)僅一家總代理等。另外，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦、國(guó)稅總局將聯(lián)手查票。