醫(yī)藥網(wǎng)8月1日訊　今年4月和6月，李克強總理兩次主持召開國務(wù)院常務(wù)會議，決定對進口抗癌藥實施零關(guān)稅并鼓勵創(chuàng)新藥進口，加快已在境外上市新藥審批、落實抗癌藥降價措施、強化短缺藥供應(yīng)保障。會議決定，較大幅度降低抗癌藥生產(chǎn)、進口環(huán)節(jié)增值稅稅負，采取政府集中采購、將進口創(chuàng)新藥特別是急需的抗癌藥及時納入醫(yī)保報銷目錄等方式，并研究利用跨境電商渠道，多措施并舉消除流通環(huán)節(jié)各種不合理加價，對創(chuàng)新化學藥加強知識產(chǎn)權(quán)保護，強化質(zhì)量監(jiān)管。

　　日前，在由中國靈山公益慈善促進會聯(lián)合北京新陽光慈善基金會、北京病痛挑戰(zhàn)公益基金會等共同舉辦的“病有所藥，不靠藥神”慈善沙龍上，中國社科院經(jīng)濟研究所公共政策研究中心副主任王震研究員、國務(wù)院發(fā)展研究中心副研究員邱月分別就中國的藥品供應(yīng)保障改革、醫(yī)療創(chuàng)新和醫(yī)療保障進行了闡述。

　　藥企創(chuàng)新意愿不足能力較低

　　中國社科院經(jīng)濟所公共政策研究中心副主任 王震

　　關(guān)于我國的藥品供應(yīng)，有幾個特征性的事實：第一，我國的藥品創(chuàng)新能力比較低，藥品生產(chǎn)企業(yè)散亂小差，2016年全國規(guī)模以上制藥企業(yè)7500多個，加上規(guī)模以下就1萬多個，規(guī)模也非常小。

　　新藥的創(chuàng)新能力低，還可以從仿制藥的角度說明。仿制藥與原研藥要一致才能應(yīng)用（編者注：仿制藥一致性評價是我國目前針對國產(chǎn)仿制藥質(zhì)量良莠不齊而展開的一項旨在肅清市場的重點工作。2016年3月5日，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于開展仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價的意見》，要求對國家基本藥物目錄（2012年版）中2007年10月1日前批準上市的化學藥品仿制藥在2018年底前完成一致性評價，以證明與原研藥藥效一致）。我前幾天剛看到的數(shù)字，今年289個藥經(jīng)過一致性評價，國家藥品監(jiān)督管理局5月22日發(fā)布公告，只有12個藥品通過，也就是說通過的比率很低。所以我們仿制藥質(zhì)量、療效比原研藥差很多，有的僅僅是10%，質(zhì)量很差。

　　看一些統(tǒng)計數(shù)字會發(fā)現(xiàn)，中國是新藥大國，可是仔細梳理一下又會發(fā)現(xiàn)，所謂的創(chuàng)新藥沒有實質(zhì)性的，就是說在化學的結(jié)構(gòu)上沒有實質(zhì)性的創(chuàng)新，大部分屬于外形的創(chuàng)新、包裝的創(chuàng)新，比如原來是固體的，現(xiàn)在改成口服，原來是袋裝的現(xiàn)在改成盒裝的了。

　　第二，所謂的以藥養(yǎng)醫(yī)，目前醫(yī)療機構(gòu)主要是靠藥品收入來支撐，現(xiàn)在大概占到30%到40%，這是這幾年費了九牛二虎之力才壓下來的。國際平均大概在20%，中國吃的藥、用的藥要比人家多很多。

　　第三就是藥價的虛高。醫(yī)院、醫(yī)生都偏好高價藥。另外，還有廉價藥的消失，以前非常好用的臨床上很便宜的藥沒有了，買不著，這樣的例子很多。為什么會出現(xiàn)這樣的情況？我們看一下藥品的整個流程。藥品生產(chǎn)出來，賣到醫(yī)院、再到醫(yī)生、最后到患者手里，中間有一個集中采購環(huán)節(jié)，假設(shè)是一百塊錢的藥，整個流程是怎么分配的？生產(chǎn)到流通30%，低的28%，差不多是這個范圍內(nèi)。招標、醫(yī)院的公關(guān)，包括統(tǒng)方用藥占10%左右。原來還有一個藥品順加加成，是15%，現(xiàn)在在推零差率（編者注：國家發(fā)改委2006年《關(guān)于進一步整頓藥品和醫(yī)療服務(wù)市場價格秩序的意見》規(guī)定：縣及縣以上醫(yī)療機構(gòu)銷售藥品，以實際購進價為基礎(chǔ)，順加不超過15%的加價率作價，在加價率基礎(chǔ)上的加成收入為藥品加成。2012年4月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排》的通知，通知聲明公立醫(yī)院改革將取消藥品加成）。最后是給有關(guān)人員的一些回扣。所以，大概一百塊錢就是這樣分的，生產(chǎn)和流通企業(yè)拿20%，醫(yī)院拿到40%，剩下的是回扣，這是20世紀90年代的情況。由此可以看到大量的錢是用在了中間環(huán)節(jié)，很多沒有進入到生產(chǎn)和流通。現(xiàn)在藥品價格里面三分之二可能來自非生產(chǎn)和流通環(huán)節(jié)。總的特征就是：高藥價、高返利、高回扣。

　　為什么會出現(xiàn)這樣的情況？問題在哪里？現(xiàn)在醫(yī)生和醫(yī)院都偏好高價藥，為什么？根源在哪兒？歸根結(jié)底，就是壟斷。首先，醫(yī)生本身有信息優(yōu)勢，這是信息壟斷；第二，中國有一個行政壟斷，醫(yī)療服務(wù)主要是由公立醫(yī)療機構(gòu)來提供，到縣里去，院長和衛(wèi)生局的局長都是一家，行政壟斷包括行政準入的限制，一般人當不了醫(yī)生，也開不了診所。還有包括其他的比如財政隱性的補貼等等，這就是壟斷。壟斷之下就會出現(xiàn)高藥價、高回扣、高返利。

　　所以政府一看不行，必須得管。最近二十年來，包括2009年以來新醫(yī)改的措施，第一個是價格管制，2000年專門出臺了文件，規(guī)定進入醫(yī)保目錄的藥有一個最高限價。那企業(yè)怎么辦？就要壓低成本，留足回扣空間。于是根本不愿意也沒有能力去做創(chuàng)新。但是價格管制還留有一個口子：只要是新藥都可以突破最高定價的限制，因此就開始了“藥物創(chuàng)新”，把舊藥改換頭面，假創(chuàng)新成新藥。2007年的時候，原國家食品藥品監(jiān)督管理局局長鄭筱萸被判處死刑，為什么？就是因為受賄罪、玩忽職守罪。這背后是大量的藥改換頭面裝新藥，裝新藥就可以定新價，這些新藥就成了回扣和返利的主要載體。越高價，回扣空間和返利空間越大，為什么偏好高價藥就是這個原因。

　　除了政府價格管制還有一個招標采購，原來叫高返利，醫(yī)院拿掉30%。但這個太高了，政府覺得不行，要集中招標采購。2010年開始省級的集中招標采購，因為比的是價格，低價藥才會中標。但是低價藥中標以后，會發(fā)現(xiàn)哪一個藥只要中標了，就都不使用低價藥進入處方了。于是藥企自然都去抬高中標價，招標的時候會競價分組，新藥是單獨競價的，比舊藥有特殊優(yōu)勢。那些短缺藥品價格低廉，企業(yè)利潤低而不愿生產(chǎn)；醫(yī)院則由于回扣空間小不愿意開低價藥，形成惡性循環(huán)，導致頻繁出現(xiàn)“低價死”現(xiàn)象。于是出現(xiàn)了各種各樣所謂的新藥。還有一個壓低成本，中標以后藥企不生產(chǎn)了。另外，大量研發(fā)投入到吃回扣的中成藥上去了，去醫(yī)院被開一些沒有用的藥。我們的“神藥”即輔助性用藥有40%多。

　　最近兩年政策是藥品的零差率，實行“兩票制”，藥品從藥廠賣到一級經(jīng)銷商開一次發(fā)票，經(jīng)銷商賣到醫(yī)院再開一次發(fā)票，以“兩票”替代目前常見的七票、八票，減少流通環(huán)節(jié)的層層盤剝，并且每個品種的一級經(jīng)銷商不得超過2個。但把醫(yī)院的15%取消了，醫(yī)院整個體制仍然會通過其他方法來把這一部分錢給補出來，包括藥品的壓款等等。

　　所以最需要解決的問題是這么多的政府管制，從上世紀80年代開始，更多的政府管制基本上是沒有多少作用的。所以我的建議是，第一，放開準入，政府管更少的事情。第二，醫(yī)生要打破公立事業(yè)單位編制，把人放出來?，F(xiàn)在行政等級制把醫(yī)生分為了三六九等。第三，藥品實際購買價格要比省里招標的價格低30%到40%，把虛高擠下來，如此患者受益、醫(yī)院醫(yī)生也受益，所以解決之道還是要放開醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)。

　　現(xiàn)在的這種行政管制，一不讓醫(yī)生自由掙錢，二又不給醫(yī)生錢?，F(xiàn)在的醫(yī)療衛(wèi)生體制必須進行根本性的改革，要讓醫(yī)生心情舒暢地給患者看病，讓人家的能力能帶來好的收入。

　　藥的問題在醫(yī)不在藥，主要是我們扭曲的醫(yī)療衛(wèi)生體制導致藥企寧愿去做亞創(chuàng)新、假創(chuàng)新，不愿意做真正的創(chuàng)新，因為做真正的創(chuàng)新一點好處也沒有。

　　多層次醫(yī)療保障領(lǐng)域需著力加強

　　國務(wù)院發(fā)展研究中心副研究員 邱月

　　我從創(chuàng)新層面，包括保障層面談?wù)勎覀兊囊恍┭芯砍晒饕腥齻€內(nèi)容，一是需求的總體趨勢；二是需求如何來實現(xiàn)標準化，這里面的影響因素有哪些；三是多層次的保障，現(xiàn)在的形勢和問題是什么。

　　第一，我們對醫(yī)藥創(chuàng)新的需求，離不開健康服務(wù)的總體需求。在考慮這個問題的時候，一定要考慮到人口老齡化和目前疾病轉(zhuǎn)變的大趨勢。目前中國的老齡化水平已經(jīng)達到20 %多，二三十年以后可能會達到30%、40%，這是非常高的老齡化水平。而且中國的老齡化與其他國家不同，基數(shù)比較大，速度也比較快。

　　我們現(xiàn)在同時面臨著慢性非傳染性疾病和傳染性疾病的雙重負擔，尤其是慢性病給社會帶來了巨大的健康減損，也伴隨著需求井噴。未來病例的數(shù)目二十年會翻一番，像糖尿病、胃癌這些主要慢性疾病都會帶來極大的挑戰(zhàn)，這是總體的趨勢。

　　第二，這個趨勢不僅數(shù)量會增加，對于質(zhì)量的要求也會提升，因為社會中等收入群體的擴大，他們更多的要求不是說獲得服務(wù)就可以了，而是還需要更高質(zhì)量的服務(wù)。但是從現(xiàn)狀來說，我們的前沿藥物還是滿足不了的。可以分析一下需求在整個過程中發(fā)生了哪些事情。我們找醫(yī)生做的調(diào)查，60%左右的病人接受了醫(yī)囑建議，但是病人的依從情況并不是很好，絕大部分依從需求并沒有得到實現(xiàn)。這里面原因有兩個，第一是病人在知識水平上不了解有這種藥或者技術(shù)；第二是比較關(guān)鍵的，就是費用的問題。大概有80%的醫(yī)生認為，費用是最重要的問題，阻礙了病人使用一些創(chuàng)新性的醫(yī)藥。所以費用是我們面臨創(chuàng)新醫(yī)藥的使用或者創(chuàng)新醫(yī)藥需求的最大障礙。

　　解決費用的問題要看保障，有兩項保障，一個是基本醫(yī)保，有70%多的人認為影響非常大，對于社保來說，有將近50%的人認為影響非常大，所以說保障對于患者來說意義非常巨大，尤其在使用創(chuàng)新性藥品的時候，會影響患者的決定。

　　第三，多層次保障的情況。保障的情況會對藥品的使用尤其創(chuàng)新性藥品的使用產(chǎn)生非常大的影響。國家醫(yī)療保障體系其實在2009年醫(yī)改以來已經(jīng)有翻天覆地的變化，尤其新農(nóng)合、城醫(yī)保的出現(xiàn)，近年來又開始推行大病保險。

　　我們雖然基本實現(xiàn)了全覆蓋，但是在基金支付比例上來說，如果政策內(nèi)的一些藥品或者診療方式的話，覆蓋范圍大概能達到60%-80%。但是如果不放在目錄，而放在全部的范圍來看，這個報銷比例個人支付的部分就相對高了一些。

　　這樣的情況下，如果要進一步提升保障，是不是有可能？這個要從兩個角度來看，一個是基本醫(yī)保，國家的醫(yī)療衛(wèi)生投入費用占G D P的比例還是呈現(xiàn)基本上升的態(tài)勢，尤其2000年之后，如果說比較財政對衛(wèi)生投入增長率來說，近些年的年增長率達到20%。但經(jīng)濟放緩情況下，是不是還有余力覆蓋醫(yī)保的范圍，尤其基本醫(yī)保定位是?；荆@個現(xiàn)在存疑。第二，我們?nèi)ツ旮鷩医y(tǒng)計局做了樣品的調(diào)查，大概三分之一的人認為基本醫(yī)保不能滿足需求，那商業(yè)保險能不能做一點事情？去年看商業(yè)保險支付比例只有大概6%。所以應(yīng)該說商保和醫(yī)保多層次醫(yī)療保障領(lǐng)域都需要著力加強，路還很遠，我們不靠藥神，要靠保障的話，這個還有很多事要做。

　　藥價為什么這么高？對于藥廠來說，如果不在專利期階段把藥價定高一點，成本是完全回不來的?？粗袊幤返氖袌稣加新?，前十位里只有一兩家中資企業(yè)，其他全部是外企。在2010年之后國內(nèi)藥品研發(fā)的投資是上了一個臺階的，但是結(jié)構(gòu)是來自政府投資，而不是企業(yè)投資?；A(chǔ)研究是放在國家層面，企業(yè)不需要出這么多錢來做基礎(chǔ)性的投資。但是如果結(jié)束了基礎(chǔ)性的投資以后，企業(yè)可以以少量的代價進行進一步的研究，這樣藥價會相對降低，這樣可能會使原始定價有所改善。